Modalités d’adhésion

Tout professionnel qui souhaite pratiquer la dispense d’avance de frais aux assurés sociaux lorsqu’il délivre des articles inscrits au titre II chapitre 5 prothèses oculaires et faciales) de la Liste des Produits et Prestations remboursables (L.P.P.) doit demander son adhésion à la convention nationale du titre 2 chapitre 5 et 6 auprès du service appareillage de la Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail.

Ce fournisseur doit justifier qu’il :

remplit les conditions auxquelles sont soumis l’exercice de sa profession (compétence professionnelle),
exerce son activité en respectant les règles de bonne pratique professionnelle,
délivre les fournitures des prothèses oculaires, sous la responsabilité de personnel qualifié,
dans des locaux professionnels conformes à des normes d’installation et accessibles aux personnes handicapées physiques.

Vous pouvez télécharger les éléments nécessaires à la constitution du dossier suivant la nature de votre demande (demande d’adhésion, ouverture ou transfert de local, nouvelle activité, recrutement d’un nouvel intervenant). Les documents sont à compléter et signer par le responsable de la société.

Compétence et champs d’exercice

Les professionnels concernés doivent être titulaires du diplôme d’Etat prévu par la réglementation ou dont la compétence professionnelle a été reconnue par les organisme d’assurance maladie et le ministère chargé des anciens combattants et victimes de guerre.

L’oculariste procède à l'appareillage du globe oculaire non fonctionnel ou d'une cavité orbitaire consécutive à une énucléation ou une éviscération, par prothèse oculaire externe sur mesure, d'une personne malade ou handicapée.

Accessibilité – normes d’installation

Les locaux professionnels doivent être accessibles aux personnes handicapées conformément aux dispositions légales et réglementaires applicables à cet effet.

Ils doivent être conçus de façon à permettre au patient d'essayer l'appareillage dans de bonnes conditions d'isolement phonique et visuel. Ils doivent être équipés de manière à ce que l'intimité du patient soit préservée lors du déshabillage et lors de l'habillage, y compris vis à vis du professionnel. Ils doivent en outre être équipés :
d'un éclairage convenable,
d'un point d'eau.

Les petites retouches et adaptations doivent pouvoir être effectuées sur place.

Les locaux doivent comporter, en outre, le matériel nécessaire au nettoyage et à la désinfection des prothèses oculaires lors des essayages ou lors des rectifications, le matériel technique nécessaire aux moulages, et un miroir à trois faces permettant simultanément une vision frontale et sagittale.

Pluralité des locaux

Le professionnel peut exercer dans plusieurs locaux. Toute ouverture de local destiné à une pratique professionnelle entrant dans le champ de la présente convention, doit être déclarée à la Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail des travailleurs salariés dans le ressort de laquelle l'activité sera menée.

Chaque local auquel doit être rattaché au moins un responsable technique, sous la responsabilité de la personne physique ou morale conventionnée, doit être reconnu conforme aux normes d'installation visées au paragraphe 2 du présent article.

Présence du professionnel

L'exercice de l'activité exige la présence effective et permanente du professionnel, ou de son responsable technique, dans le local réservé à cet effet, aux heures de réception des assurés.

Le professionnel s'engage à ce que cette présence effective soit toujours garantie aux jours et heures d'ouverture du local qu'il entend réserver à l'accueil des assurés. Il affiche dans son ou ses locaux ces jours et heures d'ouverture et les communique à la Caisse d'assurance retraite et de la santé au travail des travailleurs salariés.

Aucune opération d'appareillage sur le patient ne peut être réalisée par une personne ne répondant pas aux règles de compétence prévues par la réglementation et explicitées dans la présente convention.

Règles de bonnes pratiques

Les conditions de la délivrance de l’appareillage sont fixées dans le titre III de la convention nationale et concernent les articles 11 à 15

Il est notamment rappelé que l'assuré consulte le professionnel de son choix. Les organismes de prise en charge s'interdisent de faire pression sur l'intéressé pour influencer à tout moment son choix au profit ou au détriment d'un autre professionnel déterminé.

Par ailleurs ces derniers s'engagent à fournir toutes les informations utiles permettant aux assurés de choisir librement leur professionnel.

L’appareilleur s’engage à respecter la prescription médicale.

Réalisation de l’appareillage

L’autorisation donnée au professionnel pour réaliser l'appareillage est réputée acquise en l'absence de réponse de l'organisme de prise en charge au-delà d'un délai de 15 jours francs suivant la réception de la demande d'entente préalable que l'intervention de la consultation médicale d'appareillage soit requise ou non.

Le professionnel doit réaliser l’appareillage selon des délais fixés par convention, à savoir un mois à compter de la réception par le professionnel du bon de commande valant accord de prise en charge. Ce délai est porté à trois mois lorsque l'appareil prescrit correspond à une deuxième mise ou à un renouvellement. Ces délais sont suspendus lorsque l'assuré ne se manifeste pas pour faire réaliser son appareillage.

La modification de la conception de l’appareillage doit recevoir l’accord du médecin prescripteur et l’avis favorable du médecin conseil.

La réception de l’appareillage ; la consultation médicale d'appareillage mentionnée peut faire procéder à une réception médicale ou médico-technique de l'appareillage.

Le professionnel est tenu d'effectuer toutes les modifications de bonne adaptation qui lui sont demandées à l'occasion de cette réception, sans majoration de coût et ce, dans le délai maximum de deux semaines à compter de la réception chez le professionnel de l’assuré pour faire exécuter les modifications.

Communication – publicité

Les modalités de communication et les restrictions en matière de publicité sont fixées par l’article 12 de la convention nationale.

Le professionnel ne peut communiquer sur le fait que des produits et prestations sont remboursables par l’assurance maladie. Il peut en revanche communiquer sur son conventionnement. Aucune communication incitant à l’achat ou au renouvellement des produits ou prestations ne peut être faite.

Il lui est interdit d’encourager la prescription ou le renouvellement d’une prestation plus coûteuse que celle nécessaire médicalement.

Les ventes itinérantes, de démonstration de démarchage ou par correspondance sont également interdites.