L'allocation de ressources

En matière d’allocations de ressources, cette participation constitue un enjeu financier et politique important car les sommes consacrées à l’hospitalisation représentent près de la moitié des dépenses de santé.

L’essentiel des ressources est fixé selon le principe de la tarification à l’activité. Ce mode de rémunération concerne pour l’instant les établissements de médecine, chirurgie ou obstétrique et devrait s’étendre prochainement aux activités de soins de suite. Cette réforme à été opérée en 2004 à l’hôpital public et depuis mars 2005 dans les cliniques privés. Elle se base sur une prise en charge financière adaptée à la nature des soins prodigués déterminés sur la base des données medico-administrative du séjour (PMSI), avec des tarifs de séjour fixés nationalement. Toutefois, une période de transition est gérée dans les cliniques par un mécanisme de coefficients correcteurs spécifiques à chaque établissement. Ces coefficients de transition disparaîtront au terme de la période de transition fixé en 2012. Pour l’Hôpital, cette progressivité est garantie par la part de financement reposant sur l’activité qui croît régulièrement : 10 % en 2004, puis 25 % pour 2005, 35 % en 2006, 50 % en 2007, 100 % depuis 2008. Le secteur public connaît le même principe que le secteur privé, à savoir un coefficient correcteur valable jusqu’en 2012. En ce qui concerne les établissements sanitaires privés, la CRAM négocie et assure le suivi des contrats d’objectifs et de moyens conclus avec chacun d’eux. Par ailleurs, annuellement elle réalise les calculs qui permettent de définir leurs tarifs (activités hors tarification à l’activité) ou coefficients et procède à la rédaction de leur avenant tarifaire ainsi qu’à la validation de leur données d’activité : Programme de médicalisation des Systémes d’information (PMSI) et Statistiques annuelles d’activité (SAE). Dans le même esprit, pour vérifier la bonne utilisation des ressources attribuées aux établissements de santé, la CRAM, en lien avec la Direction Régionale du Service Médical, a conçu un guide méthodologique destiné à la réalisation d’expertises médico-économiques auprès des structures hospitalières. Ces expertises permettent, entre autres, d’analyser les activités dispensées et la santé financière des établissements. En 2007, ce type d’études a été étendu, selon le concept d’expertises médico économiques de territoire, afin d’examiner plus globalement, sur une zone géographique donnée, comment sont produits et consommés les soins.La CRAM contribue également aux travaux que conduit l’Agence Régionale de l’Hospitalisation dans le cadre des plans de retour à l’équilibre financier des établissements publics ainsi que de la programmation financière des opérations concernant les structures de soins de suite

La planification de l’offre de soins

En matière de planification sanitaire, la CRAM s’investit tout particulièrement dans la définition et la mise en application du Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS).

Ce schéma fixe, pour une période de 5 ans, les orientations qu’il convient de développer pour permettre à l’offre de soins préventifs, curatifs et palliatifs de Rhône-Alpes d’évoluer favorablement et ainsi de répondre, tant au niveau quantitatif que qualitatif, aux besoins de santé de la population. Celui actuellement en vigueur, appelé SROS de 3ème génération, a été publié le 22 mars 2006 et couvre la période 2006-2010. Entre 2007 et 2009 des travaux sont engagés avec les différents partenaires de l’ARH pour aboutir à une révision du schéma de troisième génération dans plusieurs domaines. A ce titre, les services de la CRAM travaillent particulièrement sur les thèmes relatifs à la prise en charge du cancer, de la douleur et des soins palliatifs, aux conséquences du vieillissement de la population et aux objectifs quantifiés. Quant à la mise en œuvre du SROS, elle s’appuie sur une nouvelle génération de contrats d’objectifs (CPOM) avec les établissements de santé. Au sein de l’ARH, la CRAM négocie avec les établissements privés leurs contrats initiaux, ainsi que la révision périodique (la dernière, intervenue fin 2008, porte sur les exercices 2009 et 2010) de leur annexe « objectifs quantifiés », destinée à réguler le volume de certaines de leurs activités. Les Agents de la CRAM Chargés des Questions Hospitalières (ACQH) sont par ailleurs rapporteurs devant le Comité Régional de l’Organisation Sanitaire (CROS) de nombreux dossiers de demande d’autorisation d’activité de soins, examinés en particulier au regard du SROS. Ils se prononcent par ailleurs sur toutes les demandes d’autorisations, comme celles issues des volets cancérologie ou réanimation pédiatrique de la 1ère révision du SROS III, publiée en mai 2008.

Enfin, le 1er Schéma Interrégional d'Organisation Sanitaire (SIOS) pour l’Interrégion Rhône-Alpes/Auvergne, établi fin 2007, concerne des activités très spécialisées comme les transplantations d'organes et greffes de moelle osseuse, le traitement des grands brûlés, la chirurgie cardiaque, et la neurochirurgie, qui font également l’objet de campagnes d’autorisation auxquelles la CRAM participe au début de 2009.

Les réseaux

La CRAM porte également une attention particulière aux réseaux de santé qui se mettent en place entre les professionnels de santé exerçant en ville et les établissements de santé et médico-sociaux. Dans le cadre de la mise en œuvre du Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination des Soins (FIQCS), elle participe aux travaux du guichet unique de ce Fonds, au sein de la Cellule Régionale de Coordination qui associe, la CRAM, l’URCAM, la DRASS et une DDASS, l’ARH, la DRSM. La cellule de coordination a un double rôle :

- elle auditionne les promoteurs ayant fait une demande de financement,
- elle rend un avis sur les évaluations périodiques des réseaux et dont dépend la poursuite des financements.

La CRAM est également impliquée dans le cadre de contrôles approfondis de réseaux financés par le FIQCS.

Les plaintes

Avec le déploiement du dispositif relatif aux droits des usagers et le souhait que l’étude des plaintes soit intégrée dans une vision plus globale du respect des droits des usagers, les missions de l‘observatoire ont été élargies aux autres thèmes relatifs à la politique menée par les établissements dans ce domaine. L’observatoire des plaintes est ainsi devenu au 1er janvier 2008 l’observatoire des relations entre les usagers et les établissements de santé.

Son bilan, établi à partir des informations contenues dans les rapports annuels réalisés par les commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, vient alimenter les travaux du Comité Consultatif Régional des Usagers créé par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des usagers.